Pflegeversicherung

Pflegegrad – Was nun?

Eine Fülle von Gesetzestexten und Regelungen beschreibt, wer unter welchen Umständen in welchem Umfang Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen kann. Die Pflegedienst Rose GmbH berät Sie umfassend von der Antragstellung eines Pflegegrades bei dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung über die gesetzlich vorgeschriebenen Beratungsbesuche bis hin zu Art und Umfang der Leistungen. Bei Bedarf helfen wir sofort und klären anschließend die Formalitäten. Auf Wunsch arbeiten wir auf der Grundlage privater Vereinbarungen.

Pflegegrad   – Voraussetzungen für Leistungen aus der Pflegeversicherung

Ob ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung besteht, wird von der zuständigen Pflegekasse in einem Prüfverfahren festgestellt. Im nachfolgenden Text haben wir für Sie die wichtigsten Informationen zusammengestellt, die für das Verfahren erheblich sind. Leider mussten wir hierbei Gesetzestexte verwenden, die nicht immer leicht verständlich sind. Gern stehen wir Ihnen aber mit „Rat und Tat“ zur Seite. Rufen Sie uns einfach an.

Das Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) regelt die soziale Pflegeversicherung. Hierin wird beschrieben, wer welche Ansprüche auf Leistungen hat.

In § 14 SGB XI wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit festgelegt. Danach sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des § 14 SGB XI sind:

im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die Darm- oder Blasenentleerung,

im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Für die Inanspruchnahme von Leistungen aus der Pflegeversicherung sind pflegebedürftige Personen einer der fünf Pflegegrade zuzuordnen. Welche der o.g. Kriterien in welchem Umfang zutreffen müssen, um eine der fünf Pflegegrade zu erhalten, ist in § 15 SGB XI geregelt. Nach den neuen Bewertungskriterien wird die Pflegebedürftigkeit nicht mehr am zeitliche Aufwand als alleiniges Kriterium gemessen, vielmehr wird die allgemeine Selbstständigkeit der betroffenen Person in den Mittelpunkt gestellt.  Die Zuordnung erfolgt in:

Pflegegrad I ist für Personen, die in Ihrer Selbstständigkeit nur geringfügig beeinträchtigt sind und entspricht der bisherigen Pflegestufe 0. Er wird also für pflegebedürftige Personen vergeben, bei denen keine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wird.  

Pflegegrad II ist für Personen, deren Selbstständigkeit erheblich beeinträchtigt ist. Bei der Bewertung fließen nicht nur körperliche Beeinträchtigungen in die Begutachtung mit ein, sondern auch geistige und kommunikative Einschränkungen. Pflegegrad 2 ist mit der bisherigen umgangssprachlichen Pflegestufe 0 (eingeschränkte Alltagskompetenz), sowie mit der bisher bekannten Pflegestufe 1 zu vergleichen.

Pflegegrad III ist für Personen, die in Ihrer Selbstständigkeit schwer beeinträchtigt sind. Versicherte, die bereits über eine anerkannte Pflegestufe 2 oder Pflegestufe 1 mit eingeschränkter Alltagskompetenz verfügen, werden direkt in den Pflegegrad 3 überführt. wenn pflegebedürftige Personen bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Pflegegrad IV ist für Personen mit schwerster Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Versicherte, die bereits über eine anerkannte Pflegestufe 3 oder Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz verfügen, werden direkt in den Pflegegrad 3 überführt.

Pflegegrad V ist für Personen, die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen. Somit stellt Pflegegrad 5 den höchsten Grad der Unselbstständigkeit einer Person dar. Vergleichbar ist Pflegegrad 5 mit der bisher bestehenden Pflegestufe 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Härtefällen

Die Pflegekassen lassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.

Im Rahmen dieser Prüfung untersucht der MDK den Versicherten in seiner Wohnung. Diese Untersuchung kann nur unterbleiben, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht.

Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, das zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, ist die Begutachtung dort durchzuführen.

Einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung können Sie formlos (z.B. telefonisch) bei ihrer Pflegekasse anfordern.

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